Abstrait

Congrès de santé publique 2018 : Facteurs de risque de bactériémie chez les enfants atteints de pneumonie sévèrement malnutris et leur évolution - Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid - Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques

Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid, Tahmeed Ahmed, KM Shahunja et Mohammod Jobayer Chisti

Français : Énoncé du problème : La bactériémie est assez courante chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS) atteints de pneumonie, qui connaissent souvent une issue fatale, en particulier dans les pays en développement. Les informations sur les risques de bactériémie chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS) atteints de pneumonie sont limitées dans la littérature médicale. Nous avons examiné les facteurs associés à la bactériémie et leur évolution chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour la prise en charge d'une pneumonie et de la MAS. Méthodologie et orientation théorique : Dans cette étude cas-témoins non appariée, des enfants souffrant de MAS des deux sexes, âgés de 0 à 59 mois, admis à l'hôpital de Dhaka du Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, Bangladesh (ICDDR, B) avec une toux ou une détresse respiratoire et une pneumonie radiologique entre avril 2011 et juillet 2012 ont été recrutés (n = 405). Les personnes atteintes de pneumonie ainsi que de bactériémie constituaient les cas (n = 18) et des enfants souffrant de MAS sélectionnés au hasard et atteints de pneumonie sans bactériémie constituaient les témoins (n ??= 54). Résultats : Une large gamme de bactéries pathogènes a été isolée parmi les cas, dont 13 (72 %) étaient Gram négatif. Le taux de mortalité était plus élevé parmi les cas que parmi les témoins (28 % contre 9 %), mais la différence n'était pas statistiquement significative (p = 0,111). Dans l'analyse de régression logistique, après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels, tels que l'absence de vaccination DTC/polio orale/VIH/hépatite, la vaccination contre la rougeole, les vomissements et la déshydratation clinique (certaines/graves), les enfants SAM atteints de pneumonie ainsi que de bactériémie avaient plus souvent des antécédents d'absence de vaccination BCG (IC à 95 % = 1,17-29,98) et souffraient d'hypotension diastolique (< 50 mm de Hg) (IC à 95 % = 1,01- 12,86) non seulement après correction de la déshydratation mais aussi en son absence. Conclusion et signification : Les résultats de notre étude suggèrent que l'absence de vaccination par le BCG et la présence d'hypotension diastolique en l'absence de déshydratation à l'admission sont les facteurs prédictifs indépendants de bactériémie chez les enfants SAM atteints de pneumonie. Les résultats ont indiqué que l'importance de la poursuite de la vaccination par le BCG est de produire des avantages au-delà des avantages primaires. Contexte Les risques de décès sont élevés lorsque les enfants atteints de pneumonie ont également une malnutrition aiguë sévère (MAS) comme comorbidité. Cependant, les informations publiées sur les facteurs de risque de décès par pneumonie chez les enfants SAM sont limitées. Nous avons évalué les facteurs cliniquement identifiables associés au décès chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour la prise en charge d'une pneumonie et d'une MAS. Méthodes Pour cette conception cas-témoins non appariés, des enfants SAM des deux sexes, âgés de 0 à 59 mois, admis à l'hôpital de Dhaka du Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, Bangladesh (icddr,b) entre avril 2011 et juillet 2012 avec une pneumonie radiologique ont été étudiés. Les enfants SAM atteints de pneumonie ayant eu une issue fatale constituaient les cas (n = 35), et les enfants SAM atteints de pneumonie sélectionnés au hasard qui ont survécu constituaient les témoins (n ??= 105).Résultats L'âge médian (intervalle interquartile) (mois) était comparable entre les cas et les témoins [8,0 (4,9, 11,0) vs. 9,7 (5,0, 18,0) ; p = 0,210]. Dans l'analyse de régression logistique, après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels, tels que les vomissements, l'état mental anormal et l'hypotension systolique (< 70 mm Hg) en l'absence de déshydratation, les cas mortels d'enfants de moins de cinq ans sévèrement malnutris atteints de pneumonie étaient plus souvent hypoxémiques (OR = 23,15, IC à 95 % = 4,38-122,42), présentaient une déshydratation clinique (légère/grave) (OR = 9,48, IC à 95 % = 2,42-37,19), une distension abdominale à l'admission (OR = 4,41, IC à 95 % = 1,12–16,52) et ont reçu une transfusion sanguine (OR = 5,50, IC à 95 % = 1,21–24,99) pour la prise en charge de l'hypotension systolique résistante aux cristalloïdes. Discussion Nous avons observé que la transfusion sanguine utilisée pour la prise en charge de l'hypotension systolique réfractaire s'est révélée être le facteur prédictif indépendant de décès chez les enfants SAM de moins de cinq ans atteints de pneumonie – une information très importante pour les cliniciens des services de soins intensifs des pays en développement. L’OMS recommande la transfusion sanguine chez les enfants souffrant de malnutrition sévère qui ne se remettent pas d’un choc septique même après la perfusion de deux bolus consécutifs de liquide isotonique [8] . La prise en charge protocolisée de ces enfants dans notre hôpital a suivi cette recommandation  [13] . Hypotension systolique, en plus des caractéristiques de sepsis (définies par nos directives locales)  [15] ,  [16], sont utilisés comme marqueur du choc septique chez les enfants SAM, en particulier dans les milieux à ressources limitées. Les enfants souffrant d'hypotension systolique et ne répondant pas aux cristalloïdes ont reçu une transfusion sanguine mais n'ont pas reçu de diurétiques et ont eu une issue fatale fréquente. Nous n'avons pas d'explication toute prête pour cette constatation. Tous les enfants de notre étude ont reçu une transfusion sanguine en raison d'un choc septique réfractif à la thérapie par fluides, ce qui pourrait être dû à un dysfonctionnement myocardique septique caractérisé par une diminution de la fraction d'éjection avec dilatation des ventricules. La mortalité dans cette population particulière est souvent très élevée même avec un traitement adéquat, non seulement dans les pays en développement mais aussi dans les pays développés. Cependant, l'impact de la transfusion sanguine sur la détérioration de la fonction cardiaque chez les enfants SAM n'est pas clair pour nous. Des données récentes suggèrent que la réduction du transport de sodium et de chlorure épithélial alvéolaire chez les enfants SAM pneumoniques empêche l'élimination du liquide des exsudats alvéolaires . Cela peut contribuer au développement d'un œdème interstitiel/d'une insuffisance cardiaque chez les enfants de notre étude qui ont reçu une transfusion sanguine en plus de recevoir des liquides cristalloïdes. Cependant, les preuves cliniques de surcharge liquidienne/insuffisance cardiaque n’étaient pas différentes entre les cas et les témoins. Ainsi, l’œdème pulmonaire, une étiologie courante de décès chez les enfants atteints de pneumonie et de MAS, pourrait ne pas être responsable de l’effet néfaste de la transfusion sanguine dans notre population d’étude. Bien qu’une étude antérieure menée à l’hôpital de Mulago, en Ouganda, ait enregistré un nombre significativement plus élevé de décès après une transfusion sanguine liée à un œdème pulmonaire chez les enfants atteints de MAS par rapport à ceux qui n’avaient pas reçu de transfusion sanguine, la plupart des indications de transfusion sanguine dans cette étude étaient autres que le choc septique et souvent le recours à la transfusion sanguine n’était pas judicieux. Nous n’avons pas évalué la fonction cardiaque de ces enfants pour exclure une surcharge liquidienne comme conséquence de la transfusion sanguine. Une étude récente a signalé que l’effondrement cardiovasculaire plutôt que la surcharge liquidienne contribuait à la mortalité excessive due à une réanimation liquidienne rapide chez les enfants bien nourris atteints de choc septique ; cependant, la fonction cardiaque chez les enfants atteints de MAS atteints de choc septique n’a pas encore été explorée, ce qui doit être abordé dans des études physiopathologiques soigneusement menées à l’avenir. Conclusion et signification Nous avons identifié l'hypoxémie, la déshydratation clinique et la distension abdominale comme facteurs prédictifs indépendants de décès chez les enfants SAM atteints de pneumonie. Les enfants SAM atteints de pneumonie qui ont nécessité une transfusion sanguine pour la prise en charge d'une hypotension systolique résistante aux cristalloïdes étaient également à risque de décès. Ainsi, l'identification précoce et la prise en charge rapide de ces facteurs prédictifs simples de décès cliniquement reconnaissables et la dissuasion du recours à la transfusion sanguine pour la prise en charge de l'hypotension systolique résistante aux cristalloïdes peuvent contribuer à réduire les décès dans cette population.